Наркоз в пластической хирургии: вокруг этой темы до сих пор есть много мифов и опасений. Любая операция в сфере эстетики является плановой, направлена на придание телу желаемого контура и устранение эстетических недостатков (порой и субъективных). Поэтому, вмешательства такого рода оказывается исключительно по желанию пациента. Как правило, решение о проведении операции пациенты склонны долго обдумывать, размышлять и взвешивать «за и против». Сегодня мы обсудим все основные моменты касательно анестезии, качественного обезболивания, послеоперационной реабилитации, чтобы у вас не осталось вопросов, а подготовка к преображению стала понятным и приятным процессом.
Поговорим про боль, обезболивание и как сделать послеоперационный период максимально комфортным. Это одна из основных задач, на наш взгляд. В клинике Спектр применяются самые передовые и новаторские технологии анестезиологического сопровождения, как во время операции, так и после.
Виды анестезии
Виды анестезии, применяемые в хирургии и, в частности, в клинике Спектр:
- Общая анестезия (наркоз): ингаляционный и неингаляционный. Эндотрахеальный (многокомпонентный с применением ИВЛ), тотальная внутривенная анестезия и его компонент – седация.
- Регионарная анестезия: инфильтрационная местная, спинальная анестезия, эпидуральная анестезия.
- Комбинации вышеперечисленных методов. И одно из самых перспективных направлений в современной анестезиологии – мультимодальная анестезия. Сочетание традиционных (хорошо зарекомендовавших методик) с новыми лекарственными и нелекарственными методами обезболивания в комбинации с передовыми методами регионарной анестезии - миофасциальными (плоскостными) блокадами (путей много – цель одна!) PECS-блок и TAP-блок – это самые современные методы обезболивания, которые относятся к регионарным методам анестезии; в сочетании с общей анестезией они позволяют существенно снизить/исключить болевые ощущения после операции на срок до 36 часов! Это означает, что необходимости в применении наркотических анальгетиков не будет. В клинике Спектр методы миофасциальной блокады применяются активно, это одна из современных «фишек», данную услугу пока предоставляет очень малое количество клиник пластической хирургии. Выполняются блоки под контролем УЗИ.
Расскажем вкратце об основных видах наркоза, которые применяются в клинике. Самый часто применяемый везде и всегда – эндотрахеальный многокомпонентный наркоз. Задолго до поступления пациента в операционную начинается процесс подготовки к операции и анестезии. Тестируется и калибруется наркозно-дыхательная и следящая аппаратура, подготавливаются все наборы на плановые и экстренные действия. Необходимо отметить, что каждое действие подготовки фиксируется в «чек листе» (это похоже на действия пилотов при подготовке самолета к вылету). Производится подготовка всех лекарственных средств. Все флаконы и шприцы маркируются. Такие действия помогают исключить ошибки и «человеческий фактор». В этом процессе принимает участие врач-анестезиолог и его ассистенты. При поступлении пациента в операционную начинается процесс подготовки к анестезии непосредственно. Укладка на операционный стол, подключение следящей аппаратуры, катетеризация периферических вен. После введения в состояние анестезии, в верхние дыхательные пути устанавливается гибкая трубка, заменяющая функцию внешнего дыхания. Препараты для наркоза вводятся ингаляционно (через контур дыхательного аппарата) или внутривенно. Анестезия многокомпонентная (гипнотики, релаксанты, анальгетики, ингаляционная смесь). Это один из самых востребованных и современных видов анестезии.
При тотальной внутривенной анестезии (седации, хотя это и не равнозначные понятия) вводятся гипнотики (снотворные) тем или иным способом. Человек погружен в «медикаментозный сон», но дышит самостоятельно. Часто эту анестезию называют «медикаментозным сном», именно под ней проводят колоноскопию и гастроскопию во сне, к примеру. Если в процессе операции, возникает необходимость усилить степень угнетения сознания или обезболивающий компонент, существует опасность снижения насыщения крови кислородом. Это легко устраняется установкой ларингеальной маски, выполненной из термолабильного силикона и повторяющего контур гортаноглотки. Так поддерживается адекватная оксигенация и отсутствуют неприятные ощущения, как после установки эндотрахеальной трубки.
Маленьких наркозов не бывает, и при каждой операции необходимо обследование.
Об упомянутых выше PECS-блок и TAP мы поговорим более подробно, чуть ниже.
Некоторые операции в эстетической хирургии можно выполнять под спинальной или эпидуральной анестезией с дополнительным применением седации, но это редкость. Слишком много ограничений и нюансов: спинальная/эпидуральная анестезия — это обязательно сутки нахождения в стационаре, неприятные, для пациентов, ощущения обездвиженности конечностей, вероятность возникновения «поступункционных головных болей», к сожалению, знакомым нашим пациенткам, перенесшим операции по травматологии или гинекологии, риск травматизации корешков спинного мозга, и связанным с этим неврологический дефицит. Смещение катетера и неравномерность обезболивания. По нашему мнению, риск подобного рода осложнений может свести на нет весь эстетический компонент мастерски выполненной операции.
Александрова Екатерина Викторовна, врач анестезиолог-реаниматолог
«В клинике Спектр применяются самые современные, сертифицированные лекарственные препараты. Каждое лекарственное средство, попадающее в клинику, фиксируется в электронной системе учета. Таким образом, риск попадания контрафактных и несертифицированных лекарств исключен. Современный наркоз уже нельзя сравнивать с тем, что был раньше: никаких тяжелых выходов и последствий. Все для комфорта и безопасности»
Задачи анестезии:
· Обезболивание во время операции.
· Обеспечение безопасности проведения хирургического вмешательства.
· Обеспечение комфортного состояния в период восстановления.
Адекватность интраоперационного обезболивания является не только важным фактором, избавляющим пациента от страданий, но и важнейшим компонентом терапии послеоперационного периода, улучшающего результаты хирургического вмешательства в целом.
Варианты применения регионарной (местной) анестезии в пластической хирургии
Местная анестезия выполняется дополнительно при любой операции, но может работать как монометод или в сочетании с любым другим видом анетезии. Например, верхние веки, комки Биша, иссечение рубцов можно выполнить под местным обезболиванием/местная анестезия + внутривенная седация. Как видим, вариантов применения немного, но для аллергиков или пациентов с противопоказаниями к другому типу наркоза по здоровью, это может быть вполне приемлемым решением.
Противопоказания к наркозу
Основные противопоказания к наркозу в эстетической хирургии:
- онкология;
- беременность и период лактации;
- сердечно-сосудистые и любые другие, хронические заболевания в стадии обострения;
- болезни крови;
- сахарный диабет (1-й тип – абсолютное противопоказание);
- варикозная болезнь тяжелой степени;
- ОРВИ.
Нарушения сердечного ритма, декомпенсированный нелеченый диабет, инфаркт миокарда, перенесенный в течении ближайшего года, инсульт, язва желудка – все это скорее всего будет причиной для отказа в проведении пластики и нужно отнестись к этому с пониманием. Нет ничего важнее вашего здоровья.
В некоторых случаях и спорных моментах пациента могут направить к профильному специалисту для обследования или лечения, и только потом будет приниматься решение о проведении эстетической операции. Есть ситуации, когда не все виды анестезии будут подходить для пациента по состоянию здоровья: все это обязательно обсуждается.
Примеры: Пациент с артериальной гипертензией, учитываем возраст и периодические повышения давления. Направляем к кардиологу, который назначит дополнительное обследование/лечение. Далее смотрим по итогам заключения. То же самое по сахарному диабету. Пациенты с микроинсультами направляются к неврологу и т.д. Работаем в связке со смежными специалистами – кардиолог, ревматолог, пульмонолог, флеболог и т.д. Мы должны быть уверены в безопасности проводимой операции! Существуют специальные шкалы, по которым врач-анестезиолог и пластический хирург оценивают предоперационные риски.
То есть, мы подразумеваем, что у нас все пациенты — это здоровые пациенты. Либо, если есть хроническое заболевание, то оно должно быть в стадии полной компенсации. Никаких декомпенсированных пациентов; то есть, когда идет некорректируемое течение болезни, мы не допускаем.
Здесь вы можете ознакомиться со списком анализов в клинике Спектр. Полный список обследования утверждается после консультации, могут быть назначены дополнительные этапы.
Прием препаратов
О всех препаратах, которые вы принимаете, нужно обязательно сообщать своему хирургу и врачу-анестезиологу. Особое внимание здесь отводится кроворазжижающим препаратам (аспирин, аспириносодержащие), их отменяют за 14 дней до операции, все согласовывается с вашим врачом, пластическим хирургом и врачом-анестезиологом. Чревато кровотечением на операционном столе.
Многие люди принимают антидепрессанты. Они, как правило действуют хуже по отношению выхода из наркоза и усиливают побочные эффекты. Психиатр грамотно отменяет их операцией. Не отменяются гипотензивные препараты перед операцией, препараты для пациентов с бронхиальной астмой. Гормональная терапия для щитовидной железы не отменяется. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) следует грамотно заранее отменять с врачом-гинекологом.
Метод миофасциальной блокады
В нашей клинике мы используем самые передовые инновационные техники и схемы анестезиологического сопровождения, одной из которых является мультимодальная анестезия-анальгезия. Мы добиваемся обезболивания путем введения различных лекарственных препаратов из различных фармакологических групп, дополняя их таким инновационным, современным методом как миофасциальные (плоскостные) блокады.
Путей передачи боли много, а болевые рецепторы весьма разнообразны. Наша задача – это заблокировать всё возможное из этой цепочки, для вашего комфорта.
Миофасциальная блокада (PECS-блок и TAP-блок) – новейший метод. В клинике Спектр он успешно проводится. Это один из новейших видов анестезии (как за рубежом, так и в нашей стране), который стремительно развивается и уже нашел широкое применение, например, в онкологических операциях.
Минусы обычного обезболивания (без блоков) – пока вводят, не больно. Во время и после операции требуется дополнительное введение наркотических анальгетиков. Это абсолютная норма после большой операции, но все-равно дополнительная нагрузка на организм. Угнетается дыхательная функция, может быть зуд в теле, нарушается работа кишечника и т.д. При блоках область обезболена на срок около 36 часов. Это, как правило, самое сложное время послеоперационного периода, но наши пациенты проходят его с комфортом. Это метод мультимодальности анестезии, о котором сегодня так много говорят.
TAP-блок в сочетании с наркозом применим для абдоминопластики, липосакции, передней стенки живота. И может выполняться при бодилифтинге (как классическом, так и в составе комплексной операции). Мы его выполняем в целях снижения расхода наркотических анальгетиков во время операции, а главное, обеспечения безболезненного и комфортного послеоперационного периода. Болевых ощущений нет, пациенты активные и прекрасно себя чувствуют!
PECS-блок аналогичен по эффекту и выполняется при любой операции на молочной железе. Особенно данные блоки будут актуальны для людей с низким болевым порогом. Также это возможность существенно снизить лекарственную нагрузку, неизбежную, особенно при длительных комплексных операциях.
Благовидов Дмитрий Федорович, врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделения анестезиологии
«Выполняется миофасциальная блокада через иглу, доктором анестезиологом, в стерильных условиях операционной, под полным контролем ультразвукового датчика (безопасность и точность), когда пациент находится в наркозе. Ультратонкой иглой вводим в миофасциальное пространство требуемой нам зоны низкоразведённый местный анестетик. Это позволяет полностью обезболить тот операционный участок, который нам нужен. В частности, молочная железа, передняя брюшная стенка.
Преимущество данного метода заключается в том, что отсутствует такое явление как операторозависимая методика. На экране ультразвукового сканера мы видим движение иглы, контролируем распространение анестетика, у нас отсутствует риск попадания в нервные сплетения и крупные кровеносные сосуды. На операциях для нас это очень важно, потому что отсутствуют такие гемодинамические эффекты как снижение артериального давления, тахикардия. И мы не наблюдаем системного действия местных анестетиков за счет его низких концентраций. В послеоперационном периоде пациент имеет возможность ранней реабилитации. Это входит в концепцию Fast Track хирургии. Отсутствуют побочные эффекты наркотических анальгетиков, такие как тошнота, кожный зуд, и нет послеоперационной постнаркотической гиперальгезии. Это быстро, это просто, это безопасно. Наши пациенты очень довольны.
И, как сказал французский живописец Пьер-Огюст Ренуар: «Боль проходит, а красота останется». Желаем вам хорошей репликации, безболезненного послеоперационного периода. Работаем и стараемся для вас!»
Подготовка
Пациент проходит обязательное обследование и сдает анализы; также, если есть какие-то особенности по здоровью, они обсуждаются еще на этапе сбора анамнеза. Нужно быть максимально честным с врачом на всех этапах: хронические заболевания, прием препаратов. Консультация, лечение и заключение смежных специалистов – все это может понадобиться для допуска к операции. С результатами обследования знакомятся пластический хирург и врач-анестезиолог.
Нужны ли аллергопробы? Рутинно всем – смысла нет. Только если были прецеденты раньше. Все по показаниям, но, в основном, как мы уже говорили, отдаем предпочтение эндотрахеальному многокомпонентному наркозу с применением межфасциальных блокад по необходимости. Самый комфортный вариант и для пациента, и для хирурга. Предварительно рассчитываются риски по прогностическим таблицам для мониторинга. Иногда комплексные операции следует разбивать, зависит от индивидуальных особенностей пациента.
Планировать дату операции следует после окончания менструации, чтобы снизить риск нежелательных последствий: кровотечение, тромбообразование, усиление болевых ощущений. Ну и нельзя не отметить, что менструация в любом случае будет создавать дополнительный дискомфорт.
День операции
За 6 часов нельзя принимать твердую пищу, и за 3 часа до операции нужно перестать пить воду. Это касается любого вида анестезии. Прием пищи чреват аспирацией содержимого, т.е. забросом в легкие. Это очень опасно. Но, при этом, всем пациентам за 3 часа мы рекомендуем выпить стакан теплого, сладкого чая для профилактики гипогликемии и обезвоживания. Гипогликемия и сахарный диабет требуют пристального наблюдения.
Пациент приходит в клинику, заполняет все документы, передает врачу оригиналы анализов. Затем поднимается в стационар, его размещают в палате, где есть все необходимое: тапочки, халат, полотенце. С собой необходимо взять гигиенические принадлежности, зарядку для телефона и удобную одежду, чтобы после операции вам было комфортно. Пациент переодевается, надевает компрессионные чулки (профилактика тромбообразования). Далее хирург забирает пациента на разметку. Если пациент сильно волнуется, в палате медицинская сестра может сделать ему успокоительный укол. Страх – это естественное состояние психики в такой момент, но врачи сделают все возможное для вашего спокойствия.
После разметки и беседы с хирургом пациент общается с врачом-анестезиологом. Далее медицинский брат/сестра-анестезист забирают пациента и отводят в операционную. Устанавливается следящая аппаратура, мониторинг (давление, пульс, сатурация, ЭКГ), устанавливается внутривенный катетер. Далее – премедикация, введение в наркоз и пациент засыпает. Все это занимает около 15 минут. Трубка устанавливается только тогда, когда пациент уже спит. Аппарат дышит за пациента, а через трубку осуществляется подача анестезиологических газов.
Ульянова Юлия Владимировна, врач анестезиолог-реаниматолог
«Задача анестезиолога – не просто ввести в наркоз, а расслабить пациента психологически. Я всегда стараюсь настроить на веселый лад, улыбаюсь, шучу. Это делают у нас все анестезиологи. Это минимизирует страхи. Еще мы включаем в операционной именно ту музыку, которую просит пациент. Приятная атмосфера успокаивает и расслабляет. Пациенты очень хорошо отзываются о таком подходе.
В каждую операционную нашей клиники мы приобрели дорогостоящие аппараты, которые контролируют и поддерживают температуру тела. Благодаря хорошему анестезиологическому оснащению и биомониторингу мы контролируем все процессы и показатели в организме во время наркоза.
В каждую операционную нашей клиники мы приобрели дорогостоящие аппараты, которые контролируют и поддерживают температуру тела. Благодаря хорошему анестезиологическому оснащению и биомониторингу мы контролируем все процессы и показатели в организме во время наркоза.
Во время операции анестезиологическая бригада постоянно находится рядом с пациентом, следит за состоянием и витальными функциями пациента. Мы видим малейшие колебания. Также в клинике Спектр есть мини-лаборатория, аппарат КЩС, при необходимости можно сразу сделать анализ крови. В операционной установлены противопролежные матрасы.
После завершения операции анестезиолог постепенно выводит пациента из наркоза. Пациенты сами ложатся на каталку, но, как правило, этого не помнят и окончательно просыпаются уже в палате»
Стационар
В стационаре пациент находится под постоянным медицинским наблюдением постовых медсестер и врача-анестезиолога. Состояние пациента отмечается в специальной визуально-аналоговой шкале. Пациенту помогают на всех этапах, приносят питание, вводят различные препараты при необходимости. Также при необходимости можно выполнить экстренное УЗИ.
В целом, состояние даже после большой операции будет достаточно комфортным, особенно если были сделаны межфасциальные блокады. Возможен небольшой тремор мышц и это связано с использованием в операции миорелаксантов. Тошноты и рвоты обычно нет, наш наркоз очень комфортный, отмечено пациентами. Кровать пациента оснащена матрасом с подъемным механизмом, а возле нее есть кнопка для вызова медицинского персонала.
Часто задаваемые вопросы
Какое количество часов пластической операции допустимо?
По всем стандартам не рекомендуется делать эстетическую операцию более 5 часов. Иногда комплексную операцию нужно разделить, если у пациента есть сопутствующие заболевания, если большой возраст; это будет более безопасно.
Влияет ли наркоз на мозг и когнитивные способности?
У нас хорошие препараты, которые положительным образом себя зарекомендовали, токсическое действие минимальное, влияние на организм вследствие вмешательства не наносит критического вреда.
Почему образуются тромбы во время операции?
Препараты во время длительных операций обладают гипотензивным эффектом, снижается давление, замедляется циркуляция, то есть движение крови, поэтому риски возникновения тромбов есть: от ног к сердцу может пойти тромб. Для дополнительной профилактики используем длинные компрессионные чулки. Пациенты за 60 лет особенно нуждаются в дополнительной защите и заботе.
Могу ли я проснуться по время операции?
Нет, это невозможно. Во время операции анестезиологическая бригада постоянно находится в операционной и контролирует все показатели.
Есть страх: проснусь ли я после наркоза?
На основании предоперационных обследований мы делаем выводы о рисках, неминуемо присутствующих у здорового пациента и повышающихся у пациентов с хроническими заболеваниями. Соответственно, даем допуск к оперативному и анестезиологическому вмешательству. И если операционное обследование выполнено в полном объеме, то шансы не проснуться после оперативного вмешательства минимальны.
Анестезиологическое обеспечение не является какой-то отдельной и самостоятельной манипуляцией. Наша цель и задача это, если не убрать полностью, то минимизировать стресс, который вносит в организм человека оперативное вмешательство.
Соответственно, если разобрать гипотетическую ситуацию, что та или иная операция будет выполнена без какой-либо анестезии, можно говорить о том, что именно это будет сокращать время жизни; потому что стресс и боль, и страх, причиняемый операцией и временем до и после нее, значительно больше снизит продолжительность жизни в целом.
Есть ли риски при операции/наркозе?
Операционно-анестезиологические риски всегда существуют. Наша задача их не увеличить. Именно для этого предъявляются определенные требования по обследованию, диагностике пациента в предоперационном периоде и существуют определенные стандарты проведения анестезиологического обеспечения, стандарты лекарственного обеспечения оперативных вмешательств, стандарты обследования.
Не потеряю ли я несколько лет жизни в наркозе?
Вопрос тоже философского дискутабельного порядка, потому что если брать ситуацию, в которой мы не обезболим во время операции, то в результате боли и стресса будет потеряно несколько лет жизни, значительно больше.
Через какое время после операции я проснусь?
Это зависит от многих факторов: от длительности и степени болезненности оперативного вмешательства, от возраста пациента.
Но если рассматривать некий стандарт, то среднее время, 10−15 минут. Мы проводим определенные тесты когнитивных способностей, мышечного тонуса, дыхательной функции. Пациент называет нам свою фамилию, жмет руку, говорит, что ему не больно и все у него хорошо.
И в расслабленном полусонном состоянии в течение следующих часов-двух под нашим чутким наблюдением пациент досыпает в палате. На эстетическую операцию, как правило, приходят здоровые, дообследованные пациенты, поэтому ограничений по сну после наркоза мы обычно не даем. За пациентом следят постовые медсестры, доктор-анестезиолог.
Будет ли озноб и чувство холода?
Любой человек, даже в состоянии естественного сна, охлаждается. Несмотря на то, что мы пациента согреваем, капаем тёплый раствор и стараемся установить комфортную для пациента температуру в операционной, существует такая вещь как дрожательный термогенез. То есть, когда мышечное волокно выключено из работы, тепла оно не выделяет.
Когда пациент просыпается, мышцы начинают активно сокращаться, за счет своей работы они выделяют тепло. Чувство холода может быть, но, опять-таки, мы стараемся с чувством холода бороться путем введения специальных лекарственных препаратов, путем инфузии теплых растворов, путем согревания пациента и с помощью других методов.
Прием препаратов до операции: что важно?
Лекарственные препараты не назначаются просто так, они назначаются при каких-то заболеваниях. Соответственно, важно учитывать взаимодействие лекарственных препаратов, которые пациент принимает, с нашими препаратами, с препаратами, которые мы будем назначать в послеоперационном периоде. Это дает нам возможность где-то что-то поменять/подобрать индивидуально.
И, в какой-то степени, может быть, надо даже отправить на дообследование, если мы понимаем, что группа препаратов, связанная с тем или иным заболеванием, требует более пристального внимания. Важно рассказать врачу про предыдущее оперативное вмешательство, которое пациент перенес. По возможности даже предоставить какие-то выписанные эпикризы.
Это дает нам косвенное понимание, что вообще с пациентом в жизни произошло, как он это переносил, потому что, безусловно, предыдущие оперативные вмешательства — это опыт наших коллег. Нам важно это учитывать, чтобы мы ориентировались и понимали, чем внешнее вмешательство может закончиться.
Вот вся основная информация по теме наркоза в эстетической хирургии. Надеемся, что после прочтения вам все понятно. Если у вас остались вопросы по поводу анестезии, пишите, звоните, записывайтесь на консультацию, мы с радостью ответим!